返学人员健康登记表
一、个人信息
姓名：本人手机号码： 监护人手机号码：
身份证号：（打√表示，下同）
身份：学生口教职工口 其他教育服务人员口
学校：年级： 班级：
**住址：
二、流行病学史
返回学校前 14 天，您是否有以下情况
1.到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
是口 否口
2.曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道
症状患者？
是口 否口
3.周围人群中（含居住小区）2 人或以上出现发热、干咳等症状或接
触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？
是口 否口
如是，请说明填写详细地址：
三、返回学校前 14 天家人/同住人员健康状况
家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者
有口 无口
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
四、**市返学人员 14 天健康监测记录表
申报人签名：
年 月 日