根据《国家卫生健康委医疗质量调研抽查情况通报》的要求，为维护良好医疗秩序，规范医院合理有序发展，提升医院的服务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗安全，我院进行了自查，现报告如下：
一、组织管理
我院自2月20日收到西城区卫健委下发的《国家卫生健康委医疗质量调研抽查情况通报》的通知后展开自查，医院领导高度重视，专门召开专题会议，成立了整改小组，由杨连忠院长任组长，成员有医务科、感控办、院办、后勤行管中心、护理部、门诊部、住院部、医保办、采购办、药房、库管、财务等部门负责人，要求各临床科室从严自查，医务科检查的方式，查出一项整改一项。
二、自查情况
（一）医院规范设置情况
我院医院名称及使用的标识宣传名称均与执业许可证书登记名称一致；医院实际执业地址与登记地址一致，开设的诊疗科目与执业许可证登记的科目一致，无对外出租科室情况；对照二级中医医院设备基本标准，核查我院配备的医疗设备，基本符合配置标准，设备处于可用状态，实际可开放床位数符合标准。
（二）医院规范执业情况
医务科和人事部门对全院医务人员的个人档案进行了核查，所有在岗人员资质齐备，具备执业资格，信息与实际情况相符。药品器械严格按国家有关规定要求，从阳光平台采购，实行效期管理、过期药品报损销毁制度，器械"三证"齐全，毒麻等特殊药品的安全管理措施到位。严格按照规定审核每一位参保患者的身份信息，从严掌握入院标准，规范医务人员诊疗行为，合理检查，合理治疗，合理用药，杜绝一切不规范行为。规范病案书写，提高病案质量，病历及处方书写规范无虚假诊断，无强迫患者接受诊疗等违法行为。
（三）医院运行管理情况
各项制度健全完善，有医疗质量与安全管理制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度。医院感染管理制度完善，三级管理体系及职责健全，针对医院的实际情况制定相关管理规定，明确诊疗器械、环境消毒与灭菌方法，如罐具消毒流程、紫外线循环风消毒器使用规范等，并监督指导临床落实。定期开展环境卫生及消毒效果监测，由感控办按规范方法进行采样，2023年监测结果均合格。科室一次性物品、无菌物品管理符合要求，分区放置，无过期失效。有专门院感管理部门，重点部位感染防控符合要求，医疗器械的清洗、消毒、灭菌等环节符合院感防控规范。我院目前没有处方审核前置系统，为人工审核,不涉及处方审核软件界面显示"超时过通"的问题，我院未开展手术，不涉及围手术期预防用药问题。麻精药品管理规范药房做到账务相符，基数调整有审批。医院护理管理制度、护理常规文件齐全，每年根据国家相关制度调整情况以及医院实际情况及时进行更新，并以文件形式下发到科室。急救物品、设备管理制度规范，定人管理，定位放置，定时检查（每月），定时维护，检查维护记录齐全，急救药品齐全，无过期失效，设备及时终末消毒，急救设备功能均处于良好状态。科室小药柜药品帐物相符，交接管理规范，无过期失效。患者身份标识采取腕带、床头卡双识别，更换床位后能够及时更换腕带信息。
三、存在问题及整改措施
1、门诊部问题：门诊病历书写质量有待提高，门诊病历现病史记录过于简单。整改措施：我们不定时抽查门诊病历，对仍存在严重质量安全问题的工作人员，依法依规严肃追责，严格按照门诊管理制度执行，绩效扣分，待岗培训，罚款处罚等措施。
2、药房问题：我院目前没有处方审核前置系统，为人工审核，处方未做到全面点评。整改措施：下一步继续加强人员培训，提高处方审核能力。
3、住院部问题：住院病历首页填写项目不完全或不准确，病历病程内容存在复制粘贴情况书写欠规范，有个别医师病历完成不及时，质量不高。整改措施：下一步加强临床专业技能的学习与培训，加大对临床科室的检查力度，不定时抽查住院病历，对所有出院病历进行审核，达不到甲级病历的要扣绩效。
4、院感问题：个别门诊医生手卫生观念较弱，接触患者后不能及时洗手。整改措施：进一步加强手卫生及标准预防知识培训，提升医务人员手卫生及标准预防理念，感控办及科室负责人加大手卫生依从性督查力度，配足手卫生设施，多措施有效提高手卫生依从性。
5、护理问题：患者出院后未及时取下床头卡及一览表，易导致错误发生。整改措施：教育护士充分认清不及时取下床头卡及一览表带来的安全隐患，加强工作责任心，将床头卡与一览表管理纳入出院患者操作流程，确保出院后及时处理，不留后患。