需整改的责任部门: 编号：201__ ____ ____
存在/潜在的不符合6S管理规定的事实描述：
要求反馈日期：201 年 月 日 填表人： 日期： 月 日
原因分析：
直 接 责 任 人： 日期： 月 日
责任部门负责人： 日期： 月 日
拟采取的纠正/预防措施：
责任部门负责人： 日期： 月 日
完成情况：
责任部门负责人： 日期： 月 日
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回执单 （部门）编号：201__ ____ ____（请沿虚线剪下，递交给6S检查小组组长）
整改结果：
验证人： 日期： 月 日
填写说明：1、除“存在/潜在不符合6S管理规定的事实描述”和“回执单”由6S管理检查小组负责填写，随绩效考核结果通报发送到责任部门的上级主管处，其它部分均由责任部门填写。
2、回执单在复查时交回给6S检查小组组长，由6S检查小组对结果进行验证。
3、编号规律：同一部门201X年XX月第XX份通知单。如：“20110901”代表2011年9月第一份。