定点门诊专项治理规范医保服务承诺书
根据省医疗保障局《全省医保基金使用问题自查自纠专项行动方案》（省医保办发〔2020〕19号），潍坊市医保局《潍坊市持续开展打击欺诈骗保提高基金监管水平的意见》（潍医保发〔2020〕32号）和《潍坊市医疗保障局第二季度专项治理实施方案》等文件规定，为打击欺诈骗保，维护基金安全，加强行业自律，确保诚信经营，本单位郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，严格遵守国家、省、市医保法律法规政策规定，严格遵守《潍坊市城镇职工基本医疗保险定点门诊服务协议》，牢固树立依法经营意识，强化合规为民服务理念，依法、依规为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗门诊服务。
二、切实加强医保服务医师管理，提高工作人员业务和医保知识水平，依法依规依约为参保人员提供医疗服务，积极主动做好医保政策规定的宣传工作。
三、规范诊疗处方、药品购进、销售和存储，真实、准确、完整地上传诊疗、医药费用数据，确保数据一致。
四、在为医疗保险参保人员提供医疗服务时，坚决杜绝以下欺诈骗保行为：（一）定点门诊开展的诊疗项目与卫健部门批准执业范围不一致，超范围执业的行为；（二）无资质人员上岗、超执业范围行医的行为（如中医外治、检验检查等项目）；（三）扣留、盗刷、空刷参保人员社会保障卡等行为；（四）参保人员就医不联网的行为；（五）利用参保人员个人账户套取现金行为，或为参保人购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供医保结算服务的行为；（六）为非定点医药机构提供医保费用结算，或违规将结算设备出借给非定点医药机构使用等行为；（七）就诊登记、门诊病历、处方书写不规范的行为；（八）因基本药物断供、门诊定额超支等原因导致报销不及时的问题；（九）基本药物违规加成销售或违规销售非统一配备药品的行为（公立及社区定点卫生服务中心、卫生服务站）；（十）未严格遵守医疗服务项目及价格公示标准，超医保支付标准收费的行为；（十一）虚计多记一般诊疗费、串换医疗项目等行为；（十二）其他违反医保相关规定的行为。五、坚决服从医保部门管理、坚决抵制各类违法违规行为，积极配合医保监督执法和经办管理，做知法、守法的医保服务机构，坚决维护医保基金安全。
六、严格执行《潍坊市医疗保障基金使用管理规范》及定点门诊医保服务协议有关要求，如若出现违反医保政策规定的行为，按照国家医疗保险相关规定及定点门诊服务协议的约定，自愿接受相关处理。
七、自愿接受医保部门根据《潍坊市医疗保障基金监管信用评价实施办法（试行）》做出的综合评定结果，如若按照规定被列入“黑名单”管理，自愿接受部门联合惩戒，在“信用潍坊”网站进行公示。
承诺单位：
法人代表：
年月日