本人 ，身份证号 ，现居住于 ，现于 年 月 日 三人小组上门对本人进行排查，现郑重承诺如下:
1、本人自 年 月 日至 年 月 日，从没有去过湖北和温州等地方，也没有与从湖北和温州等地方回来的相关人员接触。
2、本人自2020年1月至今的个人轨迹：
。
3、本人承诺没有迟报、瞒报重点疫区旅居史和健康状况。
4、如违反以上承诺，本人自愿承担一切法律后果。
承诺人：（指模）
年 月 日