委托人：姓名、(个体工商户写负责人姓名，***公司写公司名称)、性别、身份证号:。
法定代表人：（公司需填写）
地址：（按实际地址填写）
受委托人：姓名、性别、身份证号 。
现委托***在我（单位）*****一案中作为我（单位）接受*******市场监督管理局行政调查处理过程的委托代理人。委托代理权限如下：
一、代为接受……市场监督管理局执法人员的询问调查。
二、代为提供本人（单位）与案件相关的材料。
三、代为提出陈述、申辩意见。
四、代为提出听证意见。
五、代为签收相关行政执法文书。
委托人：签字（手印、盖章）
年月 日
此件由***提供，保证真实有效（手写） 签名***（手写）