内河小型渔船安全环保技术状况声明书

船舶所有人

所有人住址

船舶所有人对船舶的安全技术状况做如下真实的声明

1.操舵装置：传动装置及舵连接可靠，无严重磨损和腐蚀；操作可靠、转动灵活。

2.锚泊设备：外观检查技术状况良好，无严重磨损和蚀耗，使用情况良好。

3.载重线：

（1）载重线标志、水尺的勘划准确、完整；

（2）门、窗、盖等关闭装置能阻挡水的进入或门、窗、盖等关闭装置不能有效阻挡水的进入，增加干舷mm；

（3）排水舷口、栏杆或扶手、舱口围板、门槛等的设置未发生改变。

4.防污染设备：配备有滤油设备或油污水储存柜，使用正常。

5.是否更换过柴油机（适用于主机功率不小于22KW时）是□ 否□

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6、维修、改装或海损（事故）情况

船长<12m内河渔船还需声明的项目：

7.结构完整性：船舶各机构未发生改变□，或损坏的结构已修复□

8.船底外部检查：船体水下部分的外板、艉轴、螺旋桨、海水阀箱等状况良好，或有问题的结构或设备已修复。

9.电气设备：电气设备使用正常，电气设备的绝缘良好，避雷和保护接地装置情况良好。

10.无线电设备：正常使用。

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本船的技术状况满足航行作业安全环保生产要求，处于适航状态。本人对声明书内容的真实性负责，如与实际情况不符，愿承担由此导致的一切法律后果，并接受主管部门依法查处。并保证在日后的营运中维持船舶的适航状态。

船舶所有人：（签字、盖章）联系方式：

船长： （签字、盖章） 联系方式：

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