目的：通过持续质量改进减少非计划性拔管。
方法：围绕非计划性拔管制定持续质量改进目标及实施方法，包括成立质量控制小组，增强患者安全管理意识，采取安全管理措施，全科护士参与，认真实施，评价持续质量改进效果。
结果：实施持续质量改进措施后12个月，非计划性拔管率由33.33%下降到10%。
结论：遵循护理持续质量改进原则，减少非计划性拔管，保证患者的安全。
非计划性拔管（UnplannedExtubation,UEX）又称意外拔管(Accidental Extubation,AE),指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管
2020年我不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的33.33%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，妇产科针对2020年非计划性拔管事件进行分析。
二、发生非计划性拔管的原因
（一）通过护科室不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素.
患者因素：意识不清；难以耐受、自行拔管年龄偏大；
预防管路滑脱措施依从性差躁动不安
陪护因素：预防管路滑脱措施依从性差；看护不到位；
培训落实不到位
护士因素：导管规格选择不合适，质控督导不到位；评估不到位；风险防范意识差；医护沟通不到位；导管固定不规范；健康宣教不到位；巡视不到位
住院患者非计划性拔管的高危因素
（二）妇产科室根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共10人。通过问卷收集，结果见调查问卷结果：
序号 | 高危因素 | 频次（高风险） |
1 | 患者意识不清、躁动不安 | 9 |
2 | 患者难以耐受、自行拔管 | 8 |
3 | 患者年龄≥70岁 | 8 |
4 | 导管固定不规范 | 7 |
5 | 护士健康宣教不到位 | 6 |
6 | 患者翻身时外力拔出 | 5 |
7 | 陪人看护不到位 | 5 |
8 | 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差 | 5 |
9 | 护士巡视观察不到位 | 4 |
10 | 护理评估不到位 | 4 |
11 | 护士风险防范意识差 | 4 |
12 | 医护沟通不到位 | 4 |
13 | 质控督导不到位 | 3 |
14 | 培训落实不到位 | 3 |
15 | 导管材质差 | 3 |
3、结论：
高风险原因显示：高风险原因比例>60%的有1、2、3、4，“患者意识不清、躁动不安”占90%，“患者年龄偏大”占80%，“患者难以耐受、自行拔管”占80%，“导管固定不规范”占70%，“护士健康宣教不到位”占60%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点.
PDCA循环
1、P（Plan:计划）
根据分析结果，调查对象认为主要从患者年龄、患者意识状态、对导管难以耐受程度、导管固定不规范和护士宣教不到位是造成非计划性拔管的主要原因.
科室根据患者非计划性拔管的主要原因制定相应对策和质量指标监控计划：降低率33.33％以上：
计算公式：
（上月非计划拔管发生次数一本月非计划拔管发生次数）上月非计划拔管发生次数×100%
阈值：降低33.33%以上
评估频数：每月
资料收集方法：病区即时上报
样本量：所有住院患者
监测区域：临床科室
表3
P-对策拟定（见表3）
真因 | 对策 | 开始时间 |
患者年龄≥70岁 | 1.护士增加为患者及陪护人员宣教的频次 2.向患者及陪护人员讲解管路滑脱的危害性 | 2021-3 |
患者意识不清、躁动不安 | 1.进行约束带的规范使用及培训 2.约束带患者严格交接班 | 2021-3 |
患者难以耐受、自行拔管 | 置管前提前做好宣教，给予耐受的心理预期 2.在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感 | 2021-3 |
导管固定不规范 | 改善导管固定方式（鼻胃管、尿管、胸腔引流 管） | 2021-3 |
护士健康宣教不到位 | 1.实施个性化宣教，通过直观的漫画、ipad等形式，调动患者及陪人的干动性 2.通过案例讲解管路滑脱的危害性，提高护士护士健康宣教不到位的认识，结合措施为患者做好官教 3。通过督导检查患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性 | 2021-3 |
2、D(Do:执行)
对策一：护患之间有效沟通
针对年龄大、记忆力差、听力下降的置管患者，宣教方式简明扼要、通俗易懂，患者置管后，各班护士按照护理级别要求巡视时、各种操作治疗时进行宣教，双人交接班时间再次宣教置管的重要性，直至患者拔管或出院。并详细告知患者及陪人导管滑脱、导管重置带来的痛苦，不但延长住院时间、增加住院费用及院内感染的机会，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
对策二：实行有效保护性约束
护理部拟定于2月份安排急危重症护理专科学组对各科室部分N2级护士进行《约束带的使用和注意事项》培训，通过培训以点带面，达到全覆盖。护理部与安全管理、护理文书质控小组针对保护性约束的要求进行督导检查，做到学懂弄通做实。
责任护士针对意识不清、躁动不安、病情危重、不配合治疗等患者认真评估，及时与医生沟通，医生下达保护性约束医嘱，规范合理使用约束带。遵医嘱正确合理应用镇静剂，确保患者安全和治疗、护理顺利进行。
对策三：降低患者对管路的耐受程度
①置管前提前做好宣教，给予耐受的心
②在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感。
③管腔的留置对病情的预后起着决定的作用，通过案例讲解，提高患者及陪人配合治疗的积极性
对策四：导管的有效固定
①尿管结绳固定法
第一步：取一条7cm×5cm大小的3M加压固定胶带；
第二步：将7cm×5cm3M加压固定胶带中间对折；
第三步：对折后沿黑色虚线剪开（每边长1cm,共2cm)
第四步：撕去中间2cm的部分；
第五步：将2cm的粘性部分对折；
第六步：裁剪完成后，取一条长约10cm的绳子，从甲间2cm处穿过开结；
第七步：用酒精去除大腿内侧皮肤的角质，将3M胶布平整粘贴于大腿内侧（长度以不牵拉尿管为宜），将尿管“Y”型分叉口放于绳子正上方，打两个结紧紧固定尿管。
3、C(check：检查）
2020年住院患者非计划拔管发生例数对比2021年非计划性拔管护理事件发生率较2020降低为11.11%。达到所指定的阈值。
4、A(Action:处理）
护理部针对2020年、2021年发生非计划性拔管的科室进行追踪检查，科室已讨论分析，查找原因，提出整改措施，并结合护理部制定的实施对策追踪检查；大部分科室已将预防措施落实到位，个别科室年轻护士仍有欠缺，各科组织再次培训，上级护士指导下级护士，并进行追踪检查；此次质量持续改进，大大提高了患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性，降低了非计划性拔管发生率。