小学“课后延时服务”安全责任书
为进一步加强学生参加“课后服务”的安全管理工作，建立健全安全管理制度,使安全防范措施落到实处，切实保障学生的生命安全，为青少年健康成长创造良好的环境，学校特与家长签订学生人身安全责任书。
1.对于课后接受服务的学生，需由家长知晓课后延时服务家长告知书的具体内容，向学校提出申请，并通过学校审核通过后方可享受课后延时服务。
2.做好与学校的联系和沟通,请将联系电话准确无误的告诉班主任，以便和您及时取得联系，以形成学校、社会、家庭相结合的教育网络。
3.根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责，包括安全教育与管理。
4.对父母外出打工的留守儿童，家长必须妥善安排，委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。
5.父母或其他监护人要经常对子女进行安全教育，教育学生注意防火、 防电、防食物中毒(不吃零食,不吃三无食品)，防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止学生骑车、乘坐三无车辆上放学，确保学生的一切人身财产安全。
6.父母或其它监护人应教育学生在参加“课后服务”期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。不许学生带管制刀具上学，如学生不遵守校纪校规，或因其它违纪情况造成安全事故的，一切损失由其监护人负责。
7.学生有病、有事要请假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任由父母或其它监护人承担。
8.课后服务结束，家长在规定时间内接孩子安全回家（注：不参加课后服务的学生按正常时间放学）。否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其他监护人负责。学生离校后，一切安全由家长或其他监护人承担。
9.不包、租车上下学，不乘坐“三无”车辆(无牌、无证、无保险),不要乘坐“三超”车辆(超速、超载、超员)，不要乘坐“三违”车辆(违法行车，摩托车、农用车、有危险品车辆载人，报废车辆)，及其他存在安全隐患的车辆。放学路上遵守交通规则。
10.有任何特殊情况，请学生家长及时和学校保持联系，对有特异体质、特殊疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其他任何场所的人身及财产安全。谢谢合作!
学生签名: 监护人签名:
班级：家长联系电话:
小学
2021年月日