XXX卫生院来诊患者健康（疫情防控）告知承诺书
姓名：性别： 体温：家庭住址：
身份证号码：联系电话：
流行病学史 | 口有境外及中高风险地区旅居史（28天内） 口或与境外及中高风险地区人员接触史（21天内） 口其他地区旅居史（14天内） 口未离开本市（28天内） |
接触史 | 口有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史(21 天内〉 口有聚集性发病史(2 例及以上发热或者呼吸道症状病例) (1 天内〉 口被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者接触史（21天内） 口有发热或伴呼吸道症状患者接触史（14天内） 口无以上接触史 |
是否为高风险岗位人员 | 口1.医疗机构内的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检验等存在高风险暴露的医务人员。 口2.从事呼吸道标本来集和检测的工作人员。 口3.国际交通运输工具从业人员。 口4.船舶引航员等登临外籍船舶作业人员。 口5.移民、海关以及市场监管系统一线工作人员。 口6.进口冷链食品(含外包装〉监管和从业人员。 口7.口岸进口货物直接接触人员。 口8.集中隔离医学观察场所工作人员。 口9.接驳转运工作人员。 口10.“快捷通道”工作人员。 口11.其他经风险研判确定的高风险岗位人员。 口12.否 |
临床症状 | 口发热口干咳口咽痛 口鼻塞口流涕等呼吸道症状 口腹泻等消化道症状 口乏力口嗅觉味觉减退 口结膜炎 口肌痛等其他症状口其他 |
特别提醒:根据《传染病防治法)) <<治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。
承诺以上情况均属实。
患者或家属签字：
年月日